Практикум
Внедрение комплексной программы медико-психологической реабилитации пациентов с начальными проявлениями когнитивного снижения в амбулаторных условиях:

Г. П. Костюк1, Л. А. Бурыгина2, М. В. Пак1, М. В. Курмышев1, В. Б. Савилов1, С. В. Стародубцев3. 1 ГБУЗ города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1» им. Н. А. Алексеева ДЗМ 2 ГБУЗ города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 4» им. П. Б. Ганнушкина ДЗМ 3 ГБУ НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ

апрель 27, 2019 | 10:41
2
515


Аннотация

Представлены результаты комплексной медико-психологической программы нейрокогнитивной реабилитации, лежащей в основе работы «Клиники памяти», основанной на сочетании тренингов когнитивных функций.
Приведено обоснование организации и внедрения сети амбулаторных «клиник памяти» в общегородской среде, охватывающей несколько районов Москвы с высокой степенью доступности для пациентов старших возрастных групп.
Полученный опыт свидетельствует о целесообразности внедрения и тиражирования разработанной программы реабилитации для улучшения качества жизни населения старшего возраста.

Ключевые слова: мягкий когнитивный дефицит, реабилитация, пожилой возраст, клиника памяти

Comprehensive medical and psychological rehabilitation of patients with initial manifestations of mild cognitive impairment on an outpatients basis

Kostyuk G. P.1, Burygina L. A.2, Pak M.V.1, Kurmyshev M. V1., Savilov V. B.1, Starodubcev S. V.3
1 Psychiatric Hospital № 1 named after N. A. Alekseev, Department of Health, Moscow
2 Psychiatric Hospital № 4 named after P. B. Gannushkin, Department of Health, Moscow
3 Research Institute of healthcare and medical management, Department of Health, Moscow

Abstract

The results of the organization of an outpatient Memory clinic, deployed in a citywide environment and covering several districts of Moscow with a high degree of accessibility for patients of older age groups are presented. The integrated medical-psychological program of neurocognitive rehabilitation, which lies at the basis of the Memory Clinics network, is a combination of cognitive function training with skills development for adaptive physical culture and preventive drug therapy.
Experience gained indicates feasibility of introducing and replicating the developed rehabilitation program to improve the quality of life of the older population.

Keywords: mild cognitive impairment, rehabilitation, advanced age, memory clinic

Введение


Увеличение продолжительности жизни, за счет которого происходят изменения в демографической структуре населения большинства стран с неуклонным ростом доли пожилых людей в обществе, диктует необходимость привлечения дополнительных ресурсов для оказания им специализированной медико-социальной поддержки. В связи с этим одной из важнейших задач системы здравоохранения становится повышение качества жизни, продление возраста трудоспособности людей пожилого возраста не только за счет компенсации возможных соматических недугов, но и сохранения когнитивных функций.
Современная исследовательская концепция мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment – MCI) создана в связи с необходимостью выявления пациентов с таким ухудшением когнитивных функций, которое представляет собой промежуточную стадию между возрастной нормой и деменцией. Распространенность расстройства, по одним оценкам, примерно 6–12 %, по другим – до 42 % у людей старше 60 лет [1]. Указанные изменения когнитивного функционирования приводят к деменции или предшествуют ей в 20–40 % случаев [2]. Установлено, что снижение когнитивных функций ограничивает самостоятельность пожилых людей в повседневной жизни [3, 4]. Важной проблемой мягкого когнитивного снижения является факт, что социально-экономическое бремя когнитивного дефицита за счет несвоевременных диагностики и начала оказания помощи, а следовательно, прогрессирования интеллектуально-мнестических расстройств ложится на медицинские службы и членов семьи пациента [5]. В настоящее время опыт работы, в том числе иностранный, показывает, что основные ресурсы сосредоточены на стационарной помощи пациентам с клинически верифицированными формами когнитивных нарушений, в частности болезнью Альцгеймера, тогда как широкий контингент пациентов с додементными формами когнитивных нарушений, не нуждающихся в госпитализации, как правило, остается без должного внимания.
Другим недостатком большинства существующих реабилитационных программ, нацеленных на людей без признаков деменции, но с проявлениями мягкого когнитивного снижения, является либо ограниченность работой сугубо в социальном ключе и выполнение роли досуговых центров, либо сосредоточенность на сугубо медицинском аспекте [6, 7]. Такие программы эффективны лишь за счет компенсации нарушений внимания и рабочей памяти на фоне медикаментозной терапии. Также предлагаются интенсивные программы психологической реабилитации при когнитивных дисфункциях, сопровождающихся грубыми поведенческими нарушениями [8], но данные об их эффективности в отношении непосредственно когнитивных расстройств, а также качества жизни остаются неубедительными [9]. Разработка и внедрение комплексных реабилитационных программ, направленных на восстановление как общих когнитивных функций за счет специальных тренингов, так и на социальную сферу, восстановление физической и социальной активности, представляются особенно актуальными [10, 11].
Далее мы представим результаты уникального опыта работы нового медико-реабилитационного отделения дневного пребывания «Клиника памяти» для контингента с мягким когнитивным снижением, открытого в 2016 году в структуре ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева ДЗМ.
Главной задачей, поставленной перед клиникой, была разработка нового формата помощи пациентам с когнитивными нарушениями, а именно формирование программы нейрокогнитивной реабилитации.
В итоге была разработана комплексная Программа нейрокогнитивной реабилитации в амбулаторных условиях для пожилых людей, страдающих мягким когнитивным снижением.
Разработанная Программа значительно отличается от специализированных реабилитационных мероприятий для пациентов с когнитивными расстройствами, которые имеются в настоящее время в других странах. За рубежом основной акцент в работе кабинетов, клиник памяти направлен на диагностику и медикаментозную терапию пациентам с уже сформировавшейся деменцией. В организованной нами «Клинике памяти» программа формировалась в первую очередь для пациентов на додементном этапе – с мягким когнитивным снижением.

Целью настоящей работы является научное обоснование внедрения комплексной программы медико-психологической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с симптомами мягкого когнитивного снижения в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

  • Представить алгоритм организации работы медико-реабилитационного отделения «Клиника памяти» для пациентов с мягким когнитивным снижением.
  • Оценить особенности динамики когнитивных функций в ходе реабилитационного процесса у лиц пожилого и старческого возраста с симптомами мягкого когнитивного снижения в условиях специализированного медико-реабилитационного отделения.

Материалы и методы исследования.
Общая выборка пациентов, включенных в исследование за период 2017–2018 гг. составила 328 пациентов обоих полов.


Критерии включения:

  • возраст 55–92 лет;
  • обращение за психиатрической помощью в «Клинику памяти»;
  • наличие у пациентов снижения когнитивных функций, диагностированного на основании клинико-анамнестических и экспериментально-психологических исследований;
  • комплаентность и желание участвовать в психореабилитационных мероприятиях;
  • возможность проведения катамнестического обследования (постоянное проживание в Москве);
  • информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

  • тяжелое соматическое заболевание;
  • отказ от участия;
  • химическая зависимость от психоактивных веществ или алкоголя;
  • выраженные депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства (выше 10 баллов по шкале HADS, требующие специализированной терапии);
  • наличие в анамнезе острого и/или хронического психоза.

Рассмотрим детально принцип работы «Клиники памяти», организованной при ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева.
Отделение дневного пребывания рассчитано на 50 пациентов пожилого возраста с наличием признаков ухудшения памяти и/или общим когнитивным снижением.
Продолжительность курса реабилитационной программы составляет 6 недель. Структуру комплексной программы восстановления когнитивных функций составляют специально адаптированные и взаимосвязанные нейропсихологические, психологические и психотерапевтические тренинги.
Группы участников реабилитационного процесса формируются с учетом возрастных, когнитивных, поведенческих особенностей личности. Всего на период прохождения Программы формируется шесть групп по 8–9 человек в каждой. Каждый участник Программы в течение реабилитационного цикла получает в совокупности более 100 часов занятий с четким принципом поступательного усложнения для восстановления всех составляющих высших психических функций. В Программу включены специально разработанные когнитивные тренинги, занятия адаптивной физической культурой (АФК) и при необходимости медикаментозная терапия.
Это новый, ранее не применявшийся формат помощи таким пациентам, проводимый в амбулаторных условиях.

Нейрокогнитивную реабилитацию мы разделили на шесть основных сегментов, схематическое изображение которых представлено на рис. 1.

Рис. 1. Схема организации основных сегментов программы нейрокогнитивной реабилитации «Клиники памяти»

Набор претендентов проводится с использованием нескольких каналов обращений за помощью. На этапе внедрения Клиники – это были Центры социального обслуживания ДТСЗ Москвы, в которых врачи клиники в рамках краткого интерактивного сообщения информировали пользователей социальных услуг о работе «Клиники памяти». Это позволило организовать первичный поток пациентов. В последующем в работу был запущен сайт клиники, проведена большая работа в средствах массовой информации, благодаря чему налажен стабильный прием желающих получить специализированную помощь.
Контактные данные претендентов заносятся в журнал ожидания для последующего оповещения при формировании реабилитационнных групп. Схема первичного потока пациентов отображена на рис. 2.


Рис. 2. Схема первичного привлечения претендентов

Согласно принципам работы «Клиники памяти» не все желающие подходят под критерии включения в реабилитационные программы. Отбор, производимый опытным врачом-психиатром, необходим в первую очередь для оптимального функционирования программы и обеспечения комфорта самих пациентов в группах однородного контингента (рис. 3).

Рис. 3. Схема отбора претендентов для включения в реабилитационную программу Клиники памяти

Реабилитационные циклы Клиники проводятся согласно сформированному на год расписанию.
Ведение реабилитационного случая осуществляет полипрофессиональная бригада специалистов (психиатр, психолог, специалист АФК, медицинская сестра и руководитель бригады – заведующий отделением).
Все пациенты, проходящие реабилитационный цикл, одновременно начинают Программу и одновременно ее заканчивают. Госпитализация пациента в середине цикла невозможна. Структура цикла строго стандартизована и состоит из 3 сегментов: диагностический сегмент (1-я неделя), основной реабилитационный сегмент (2–5-я недели) и заключительный сегмент (6-я неделя). Каждый сегмент имеет строгое расписание диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Каждый специалист клиники имеет персональное расписание своей работы в рамках реабилитационной программы Клиники (рис. 4). Диагностический сегмент включает подробное обследование с помощью специализированных психометрических инструментов с оценкой степени и причины мягкого когнитивного снижения: монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), тест «Рисование часов» (CDT), краткая шкала оценки психического статуса (ММСЕ) и две подшкалы Госпитальной шкалы тревоги и депрессий (HADS-A и HADS-D).
Сходные по клинической структуре случаи распределяются по группам пациентов. Один цикл включает одновременную работу шести групп.

Рис. 4. Диагностический сегмент реабилитационной программы Клиники памяти

Работа реабилитационной программы начинается с госпитализации пациентов в Клинику. Госпитализация всех пациентов цикла происходит не одновременно, а на протяжении всей недели диагностического сегмента согласно расписанию, поступление равномерно распределено по датам и времени.

Рис. 5. Реабилитационный сегмент Клиники памяти

Основной реабилитационный сегмент (рис. 5) представлен групповыми занятиями с пациентами, проводимыми специалистами полипрофессиональной бригады, а также курацией пациентов и их родственников лечащими врачами-психиатрами. Групповые занятия носят закрытый характер, и каждая группа проходит весь цикл реабилитации в сформированном в конце первой недели составе пациентов – каждый пациент группы проходит все тренинги реабилитационной программы параллельно и последовательно в течение всего цикла (рис. 6). За каждым психологом закреплен конкретный тренинг, который он проводит полностью с первого до последнего занятия согласно расписанию цикла.

9:30–10:00

АФК

10:00–11:00

Нейро-когнитивный тренинг

11:00–11:30

Когнитивная разминка

11:30–12:00

Медицинские процедуры, индивидуальная работа с пациентами

12:00–13:00

Нейро-когнитивный тренинг

13:00–14:00

Психотерапия

14:00–15:00

Обед

Рис. 6. Шаблон расписания одной группы на неделю

Завершающий сегмент реабилитационной программы предусматривает повторное обследование пациентов с использованием психометрических шкал для объективизации оценки качества проделанной работы (рис. 7). Заведующий отделением проводит анализ результативности каждого случая на основании динамики показателей контрольных шкал, анализ группы и цикла по критериям результативности (сравнительный анализ между разными группами и с предыдущими циклами), анализ выполнения ключевых показателей результативности и эффективности. Также заведующий отделением проводит анализ отклонений по всем показателям и при необходимости проводит корректирующие мероприятия.

Рис. 7. Завершающий сегмент программы реабилитации Клиники памяти

Результаты и обсуждение


Мы дифференцировали выборку из 328 пациентов по трем возрастным группам и оценили их состояние до и после курса по основным психометрическим шкалам. Как видно из табл. 1, в которой представлены данные внедрения реабилитационной программы Клиники памяти, положительная динамика когнитивного функционирования подтверждается статистически значимыми увеличением показателей по баллам следующих инструментов: монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), теста «Рисование часов» (CDT), краткой шкалы оценки психического статуса (ММСЕ) и двух подшкал госпитальной шкалы тревоги и депрессий (HADS-A и HADS-D). Данные показатели статистически достоверно отличаются по критериям Стьюдента.

Таблица 1. Динамика психического состояния трех групп обследованных пациентов, оцененная с помощью основных психометрических шкал

Шкалы

Возраст больных

P

(критерий Стьюдента)

Младше 70

70–80

Старше 80

до

(баллы)

после (баллы)

до

(баллы)

после (баллы)

до

(баллы)

после (баллы)

CDT

6,8

8,4

6

7,4

5,7

7,6

(p < 0,001)

HADS-А

7,5

2,2

7,4

3,2

6,5

3,8

(p < 0,001)

HADS-D

5,8

2

7,3

3,7

6

3,9

( p <0,001)

MoCA

22,7

26

21

24,5

19,8

23,3

(p < 0,001)

MMCE

25,8

28,8

25,6

28,2

24,9

27,9

(p < 0,001)

В результате работы над данным проектом было создано «Руководство по работе медико-реабилитационного отделения для пациентов пожилого возраста с начальными проявлениями когнитивного дефицита «Клиника памяти»».
Пребывание в условиях специально организованного реабилитационного процесса активизирует адекватные физиологические ответы организма, улучшая когнитивное функционирование пожилых людей, что позволяет эффективно решать вопросы профилактики дальнейшего развития когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации в условиях отделения дневного пребывания увеличивает возможности специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями и пациентам с проявлениями начального уровня деменции, что является особенно актуальным в современных условиях.
После доказанной эффективности данной программы в условиях одного отделения в Москве, где за три года прошли реабилитацию более 1000 пожилых пациентов, разработана стратегия увеличения доступности данного вида помощи за счет расширения сети «Клиник памяти» и приближения их к населению. Для этого был проведен расчет потребности и логистики размещения с учетом имеющихся ресурсов. В результате расчета было определено необходимое количество «Клиник памяти» в когнитивной сети Москвы: 10 «Клиник памяти» (МРО на 50 пациенто-мест с ежегодным числом пролеченных пациентов, равным 400, по одной на каждый амбулаторный кластер) и их территориальное размещение для обеспечения максимальной доступности населению.
За 2018 год уже открыты три новые «Клиники памяти» при ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева ДЗМ и ГБУЗ ПКБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина ДЗМ.
Опыт трехлетней работы комплексной Программы нейрокогнитивной реабилитации в условиях отделения дневного пребывания доказывает необходимость внедрения и расширения специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями (MCI) и пациентам с проявлениями начального уровня деменции.

Заключение.

Таким образом, по полученным нами данным, программа медико-социальной реабилитации, разработанная на базе медико-реабилитационного отделения филиала ПНД № 15 ГБУЗ ПКБ № 1 имени Н. А. Алексеева ДЗМ, позволила улучшить интеллектуально-мнестическую деятельность пациентов пожилого и старческого возраста с начальным уровнем когнитивного снижения.

Список литературы

  • Roberts R, Knopman DS. Classification and epidemiology of MCI. Clin Geriatr Med. 2013;29(4):753–72. doi: 10.1016/j.cger.2013.07.003. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
  • Sachdev P. S., Lipnicki D.M., Kochan N.A., Crawford J.D., Thalamuthu A., Andrews G., Brayne C., Matthews F.E., Stephan B.C., Lipton R.B. et al. The prevalence of mild cognitive impairment in diverse geographical and ethnocultural regions: the COSMIC collaboration. PLoS One. 2015;10(11):e0142388. doi: 10.1371/journal.pone.0142388. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
  • Arrighi H.M., Gélinas I., McLaughlin T.P., Buchanan J., Gauthier S. Longitudinal changes in functional disability in Alzheimer’s disease patients. Int Psychogeriatr. 2013;25(06):929–37. doi: 10.1017/S1041610212002360. [PubMed] [Cross Ref]
  • Giebel C., Challis D. Translating cognitive and everyday activity deficits into cognitive interventions in mild dementia and mild cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2015;30(1):21–31. doi: 10.1002/gps.4170. [PubMed] [Cross Ref]
  • Bajaj M., Sinha U. Relationship between cognitive functioning and caregiver burden in dementia. Indian J Psychiatry. 2009;51(3):212. doi: 10.4103/0019-5545.55090. [Cross Ref]
  • Clare L., Bayer A., Burns A., Corbett A., Jones R., Knapp M., Kopelman M., Kudlicka A., Leroi I., Oyebode J. et al. Goal-oriented cognitive rehabilitation in early-stage dementia: study protocol for a multi-centre single-blind randomised controlled trial (GREAT) Trials. 2013;14:152. doi: 10.1186/1745-6215-14-152.[PMC free article] [PubMed] [Cross Re]
  • Mimura M., Komatsu S.-I. Cognitive rehabilitation and cognitive training for mild dementia. Psychogeriatrics. 2007;7(3):137–43. doi: 10.1111/j.1479-8301.2007.00212.x. [Cross Ref]
  • Toba K., Nakamura Y., Endo H., Okochi J., Tanaka Y., Inaniwa C., Takahashi A., Tsunoda N., Higashi K., Hirai M. et al. Intensive rehabilitation for dementia improved cognitive function and reduced behavioral disturbance in geriatric health service facilities in Japan. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(1):206–11. doi: 10.1111/ggi.12080. [PubMed] [Cross Ref]
  • Kurz A., Thone-Otto A., Cramer B., Egert S., Frolich L., Gertz H.J., Kehl V., Wagenpfeil S., Werheid K. CORDIAL: cognitive rehabilitation and cognitive-behavioral treatment for early dementia in Alzheimer disease: a multicenter, randomized, controlled trial. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012;26(3):246–53. doi: 10.1097/WAD.0b013e318231e46e. [PubMed] [Cross Ref]
  • Dugmore O., Orrell M., Spector A. Qualitative studies of psychosocial interventions for dementia: a systematic review. Aging Ment Health. 2015;19(11):955–67. doi: 10.1080/13607863.2015.1011079.[PubMed] [Cross Ref]
  • Moro V., Condoleo M.T., Sala F., Pernigo S., Moretto G., Gambina G. Cognitive stimulation in a-MCI: an experimental study. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012;27(2):121–30. doi: 10.1177/1533317512441386. [PubMed] [Cross Re]

«Г. П. Костюк подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».
«Л. А. Бурыгина подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».
«М. В. Пак подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».
«М. В. Курмышев подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».
«В. Б. Савилов подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».
«С. В. Стародубцев подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить».

Контактная информация


Курмышев Марат Витальевич, к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части, ГБУЗ города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1» им. Н. А. Алексеева ДЗМ, 117152, г. Москва, Загородное ш, д. 2, e-mail: 5086773@mail.ru, тел. +74956287418,
моб. +79251006645

_____________
П. Сапожников
15
43