Статья
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ГОРОДЕ МОСКВЕ: ОСОБЕННОСТИ СМРЕТНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА:

Л.А. Ходырева1, С.А. Тимонин2, Е.К. Папанова3, А.А. Дударева4, С.Н. Минаков5 1Заместитель директора по науке ГБУ «НИИОЗММ Департамента здравоохранения города Москвы» 2Руководитель отдела демографии ГБУ «НИИОЗММ Департамента здравоохранения города Москвы» 3Аналитик отдела демографии ГБУ «НИИОЗММ Департамента здравоохранения города Москвы» 4Заведующая отделом организации здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ Департамента здравоохранения города Москвы» 5Заведующий организационно-методическим отделом по онкологии ГБУ «Н

апрель 29, 2019 | 06:42
2
515

О сегодняшнем состоянии онкологической помощи в Москве и перспективах ее развития Рассказывает главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения города Москвы, член-корреспондент РАН, директор ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ», профессор Игорь Хатьков.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире рак диагностируется более чем у14 млн человек. В 2015 г. от рака умерло 8,8 млн человек, при этом каждая 6-я смерть в мире происходит вследствие онкологических заболеваний. Число смертей, обусловленных раком, в странах с низким и средним уровнем дохода превышает количество случаев смерти от ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, вместе взятых [1].
В совокупности рак печени, рак шейки матки, рак молочной железы, рак легкого, рак предстательной железы (РПЖ) и колоректальный рак составляют более половины (50,6%) от общего числа смертей от злокачественных новообразований в мире. Одной из основных причин смерти от рака среди мужского населения является РПЖ. По данным Международного агентства по изучению рака, злокачественные новообразования предстательной железы занимают 4-е место среди основных причин смерти от рака для всего населения и 2-е место в структуре онкологической смертности мужского населения в мире [2]. В 2017 г. в России было выявлено 617 тыс. новых случаев рака, отмечается прирост онкологической заболеваемости по сравнению с 2016 г. на 3% [3]. Адекватное лечение рака на I стадии в 80–95% случаев позволяет предотвратить смерть и приводит к полному выздоровлению.
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что в возрасте до 50 лет РПЖ развивается нечасто, однако после 50 лет риск заболевания им увеличивается в несколько раз. В силу этого РПЖ в основном встречается у мужского населения среднего и пожилого возраста, поэтому данное заболевание преобладает в развитых странах, имеющих высокую продолжительность жизни. Данная ситуация характеризуется эффектом вестернизации, когда сокращается смертность от рака, имеющего по большей части инфекционные причины, и увеличивается смертность от рака, связанного с репродуктивной системой, гормональным фоном и образом жизни человека.
Встречаемость РПЖ широко варьирует в зависимости от географической зоны, с наиболее высокими показателями в Австралии / Новой Зеландии и Северной Америке (стандартизированный по возрасту показатель составляет 111,6 и 97,2 случая на 100 тыс. человек), Западной и Восточной Европе (94,9 и 85 на 100 тыс. человек), преимущественно вследствие скрининга путем определения простатоспецифического антигена (ПСА) и стареющей популяции [5]. Уровень заболеваемости РПЖ имеет средние показатели в менее развитых регионах, а именно на Карибских островах (79,8), в Южной Африке (61,8), Южной Америке (60,1), и низкие –в Азиатском регионе, составляя около 10,5 и 4,5 случая на 100 тыс. человек в Восточной и Центральной Азии соответственно [2].
По данным канцер-регистра, в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) в структуре по распространенности на 1-м месте стоит рак молочной железы (14%), на 2-м – рак кожи, кроме меланомы (10%), на 3-м месте – РПЖ (9%) [4].
Заболеваемость РПЖ в 2017 г. в Москве составила 62 случая на 100 тыс. населения [6]. По данным канцер-регистра, в медицинских организациях ДЗМ с 2012 по 2017 г. количество пациентов с РПЖ, находящихся на диспансерном наблюдении, возросло до 13,2%, при этом число пациентов, находящихся под наблюдением в течение 5 лет, увеличилось в 2 раза. Впервые РПЖ выявлен в III и IV стадиях в 33% случаев в 2012 г. и в 30% – в 2017 г. Впервые РПЖ выявлен в IV стадии в 11,5% в 2012 г. и в 13,2% – в 2017 г. [4].
Среди всех локализаций РПЖ составляет наибольшую долю от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований у мужчин по Москве (22,7%), а также является одной из основных причин летальности москвичей в структуре общей летальности (8,4%) от злокачественных новообразований (ЗНО) [4]
По различным данным наследственностью обусловлены от 7% до 10% случаев злокачественных опухолей. РПЖ у отца или брата увеличивает риск заболевания вдвое. У больных наследственным РПЖ, как правило, диагноз устанавливается на 16 лет раньше, чем в среднем, но клиническое течение заболевания не отличается по другим параметрам [5]. РПЖ длительное время протекать бессимптомно, в большинстве случаев появление симптомов отмечается в поздних стадиях.
По результатам московского исследования под руководством главного специалиста по урологии ДЗМ и МЗ РФ, член-корреспондента РАН, профессора Д.Ю. Пушкаря- у пациентов, поступивших в стационар с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ) РПЖ был диагностирован у 24,2% пациентов. Средний уровень ПСА в этой группе пациентов составил 5,2 нг/мл и они были моложе, чем больные ДГПЖ, у которых возниклаОЗМ у [7].
Противораковая борьба является сложной задачей и успеха с ней можно достичь когда она является приоритетной для национальной системы здравоохранения. . Комплексные меры борьбы с раком включают профилактику, раннюю диагностику и скрининг, паллиативную помощь и контрольное наблюдение за излеченными больными. В медицинских организациях ДЗМ утверждается План мероприятий, направленных на повышение уровня онкологической настороженности у населения и работников государственной системы здравоохранения города Москвы» [1,8].
Наиболее эффективным стратегическим методом борьбы с онкологическими заболеваниями является скрининг. Скрининг проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность. По определению ВОЗ скрининг ориентирован на выявление бессимптомного рака или предраковых состояний в практически здоровой целевой популяции без каких либо симптомов и включает: информирование и приглашение целевого контингента населения на скрининг, проведение и контроль результатов скринингового теста, направление на дополнительное обследование людей с положительным результатом теста для патоморфологической диагностики и установления стадии заболевания, обеспечение доступности эффективного лечения [1].
Частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов ПСА достигают 20–40% и 15–25% соответственно [9]. По этой причине в мировой литературе отношение к скринингу ПСА неоднозначное, однако последствия его отсутствия очевидны – это поздняя обращаемость и диагностика РПЖ в поздних стадиях, когда стоимость лечения и сохранение жизни одного пациента возрастает многократно.

Особенности смертности от рака предстательной железы в Москве

Важным индикатором эффективности выявления и лечения онкологических заболеваний является уровень смертности. Для сравнения уровня смертности в Москве с другими странами и регионами нами используются стандартизованные коэффициенты смертности, позволяющие корректно сравнивать уровень смертности среди населения с разной возрастной структурой [10].

Нами были использованы данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) по причинам смерти, с распределением населения по полу, 5-летним возрастным группам, краткой номенклатуре причин смерти, и рассчитанные на их основе коэффициенты смертности, представленные в Российской базе данных по рождаемости и смертности [11].

Для международных сравнений также были использованы данные базы данных по смертности ВОЗ WHO Mortality Database [12].
Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) рассчитаны по методу прямой стандартизации с использованием европейского стандарта возрастной структуры населения 1976 г. Таким образом, полученные значения СКС сопоставимы с данными базы данных Health for All (HFA-DB) Европейского бюро ВОЗ [13].
Уровень смертности от новообразований в Москве ближе к уровню европейских стран. При этом среди мужчин СКС к концу периода на треть ниже, чем в Эстонии. СКС от злокачественных новообразований в целом в Москве снижается более заметными темпами по сравнению с Россией и Центральным федеральным округом. До середины 1990-х гг. показатель СКС для мужчин в Москве был на 16% выше, к 2017 г. в Москве он стал ниже на 20%, и до 2015 г. по этому показателю Москва существенно опережала также и Московскую область (рис. 1). Кроме того, за 1989–2017 гг. значительно увеличился разрыв по показателю СКС между Москвой и Санкт-Петербургом.
Доля новообразований в СКС от всех причин в Москве с 1989 по 2017 г. среди мужчин почти не изменилась. Тем не менее в Москве доля умерших от новообразований выше, чем в России в целом, и более близка к уровню европейских стран. Однако за указанный период в европейских странах доля СКС от новообразований заметно увеличилась (рис. 2), что связано, вероятно, с более быстрым снижением смертности от других причин смерти по сравнению с новообразованиями. В структуре смертности от ЗНО доля СКС от РПЖ в Москве и России имеет тенденцию к увеличению: с 1990 по 2017 г. эта доля увеличилась в России с 3% до 8%, а в Москве – с 5% до 9%.
В Швеции, как стране с одним из наиболее низких уровней смертности от ЗНО, показатель более высокий – 18–20%, и он значительно не изменился за 1990–2015 гг. (рис. 3). При этом для Швеции, к примеру, характерна гораздо более низкая доля смертей от рака желудка.
СКС от ЗНО предстательной железы в Швеции и Чехии с 2003–2004 гг. имеет четкую тенденцию к снижению, тогда как в России в целом и в ЦФО этот показатель увеличивается на протяжении всего рассматриваемого периода. В Москве он несколько снизился в 2007 и 2013 гг., однако в целом устойчивого его снижения не наблюдается.
В начале 1990-х гг. СКС от ЗНО предстательной железы в Москве был выше, чем в целом по России, но к 2010 г. показатели сблизились. При этом СКС в Москве и регионах России ниже уровня, наблюдаемого в европейских странах, за исключением Чехии в 2011–2016 гг. (рис. 4). Подобная закономерность может быть связана с особенностями выбора первоначальной причины смерти в наиболее старших возрастных группах.
В целом изменение возрастных коэффициентов смертности от ЗНО в России заметно отличается от зарубежных [14]. Притом что в европейских странах СКС от ЗНО с возрастом интенсивно увеличивается, в России этот показатель почти не изменяется или даже снижается после 80 лет, что связано с особенностями выбора первоначальной причины смерти, а именно частого использования вместо определенных причин смерти причины «старость».
Эти особенности также характерны и для Москвы – при более высокой смертности от ЗНО в возрасте до 75–80 лет по сравнению с европейскими странами, в более старшем возрасте показатели заметно ниже, чем в Швеции и Эстонии. Однако, существуют и заметные отличия от российской возрастной модели смертности от ЗНО – так, в России в возрасте старше 70 лет смертность от ЗНО снижается среди мужчин, тогда как в Москве с возрастом более заметна тенденция к росту смертности от ЗНО (рисунок 5). Учитывая, что причина смерти «Старость» не используется в Москве, причиной низких показателей смертности для Москвы является, вероятнее всего, завышение численности населения Москвы в пожилых возрастах, наиболее заметно проявляющееся среди мужчин [15]. Тем не менее, даже с учетом фактора вероятного занижения возрастных коэффициентов смертности от рака, следует отметить, что наибольший уровень смертности от РПЖ в Москве приходится на наиболее старшие возрастные группы и закономерно увеличивается с возрастом (рисунок 6).

Результаты скрининга на выявление заболеваний предстательной железы в Москве

В 2018 году в медицинских организациях ДЗМ проведен массовый скрининг на выявление заболеваний предстательной железы и молочной железы и яичников.
Скрининг заболеваний предстательной железы проводился в популяции мужчин в возрасте 40 лет и старше, добровольно желающих сдать кровь на определение ПСА в крови.
Анализ результатов скрининга проводился по отчетам медицинских организаций ДЗМ. Всего исследовано 26 717 образцов крови. Перед забором крови на исследование все мужчины подписывали информированное согласие и заполняли анкету, которая была представлена 3 вопросами. Первый вопрос «В течение жизни проходили ли Вы лечение по поводу рака предстательной железы, рака поджелудочной железы, рака толстой кишки?», второй – «Были ли вы на приеме у врача-уролога в марте 2018 года?», третий – «В течение жизни проходили ли Ваши родственники лечение по поводу рака предстательной железы, рака поджелудочной железы, рака толстой кишки? Если да, укажите, кто именно». Статистический анализ 3075 анкет выявил, что ранее проходили лечение по поводу онкологических заболеваний 72 человека, из них по поводу РПЖ – 49, рака поджелудочной железы – 6, рака толстой кишки – 17 пациентов.
Наследственность по онкологическим заболеваниям была отягощена у 385 человек. Рак предстательной железы встречался у 132 близких родственников, рак поджелудочной железы – у 101, рак толстой кишки – у 152. Полученные данные показали, что у 12,5% пациентов имелись наследственные факторы риска развития онкологических заболеваний (в том числе РПЖ – у 4,3%). Повышенный уровень ПСА в крови обнаружен у 1816 мужчин. Пациентам было предложено дополнительное обследование, включающее в себя анкетирование по опроснику оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), осмотр урологом и пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрию с определением количества остаточной мочи. Биопсия предстательной железы выполнена
543 пациентам, заболевание в I–II стадиях выявлено у 84,8% мужчин, в III–IV стадиях – у 15,2%.

Обсуждение

Одной из характеристик смертности в России является высокая смертность от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний, при этом особенно большие различия в смертности между Россией и странами с высокой продолжительностью жизни наблюдаются в трудоспособном возрасте. Таким образом, вследствие высокой преждевременной смертности в России ниже и доля населения, доживающего до возраста, в котором наиболее высока смертность от ЗНО, в частности от РПЖ. Кроме того, особенности выбора первоначальной
причины смерти в России способствуют занижению уровня смертности от ЗНО в наиболее старших возрастах (старше 80 лет).
По сравнению с США и Европой в России отстает уровень медицинского обслуживания и информированности населения [16]. Робот ассистированная радикальная простатэктомия получила распространение в 90% клиник США, во Франции – в 25%, тогда как в России лишь несколько центров оснащены
По сравнению с США и Европой в России отстаёт уровень медицинского обслуживания и информированности населения [16]. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия получила распространение в 90% клиник США, во Франции – 25%, тогда как в России лишь несколько центров оснащены данной аппаратурой [17].
Важную роль в процессе раннего выявления ЗНО в мире сыграло улучшение их диагностики с появлением ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др. [18]
Одним из успешных методов борьбы с высоким уровнем смертности от рака были мероприятия по популяризации здорового образа жизни. Отказ от курения, качество питания населения и потребление в большем количестве свежих овощей и фруктов и т.д. Благодаря развитию медицины, появлению эффективной химиотерапии и таргетных препаратов, развитию лучевой терапии и внедрению в клиническую практику малоинвазивных видеоэндоскопических технологий, в развитых странах увеличивается уровень выживаемости пациентов после диагностирования онкологического заболевания [16]. В 2004–2005 годах суммарные глобальные расходы на проведение фундаментальных и клинических исследований в области онкологии составили 14,03 млн евро. В Европе расходы на исследования раковых заболеваний находятся в одинаковых пропорциях между государственными и частными источниками финансирования. В США помощь благотворительных организаций составляет около 2% от ВВП, в Англии – 0,8%, в Нидерландах – 0,5%, во Франции – 0,3% [19]. Однако периоды увеличения случаев выявляемости и смертности РПЖ во многих странах были связаны с внедрением в клиническую практику ПСА, определение которого в сыворотке крови привело к кардинальным изменениям в 1980-х годах, и позволило считать его основным инструментом в ранней диагностике и скрининге РПЖ.
Южная Корея относится к странам с наименьшим уровнем смертности от РПЖ в мире, что связывают с национальной диетой, богатой изофлавонами, морепродуктами и употреблением натуральной сои, популярностью активного образа жизни и широким применением робот-ассистированной хирургии. В период с 2002 по 2008 год число выявленных случаев РПЖ в Южной Корее увеличилось в 4 раза, среди причин выделяли увеличение средней продолжительности жизни и кампании по скринингу РПЖ путем определения уровня ПСА в крови [20].
Пик стандартизированного коэффициента смертности от ЗНО предстательной железы в Канаде и США приходился на начало 1990-х годов и на 2003 год, что является следствием проведения активных скрининговых программ по их выявлению . ПСА– тест получил широкое распространение в Канаде с 1988 года, в США с 1986 года, Смертность от РПЖ постепенно увеличивалась с 1986 года до середины 1990-х, затем с 2000-го года началось её снижение, которое было связано с улучшением качества лечения, введением гормональной терапии как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания и повышением уровня информированности населения о данном заболевании [16].
Эстония – лидер по уровню смертности от РПЖ среди анализируемых стран. Канцер-регистр в Эстонии был создан в 1968 году, в нём отражены данные по ЗНО, начиная с пятнадцатилетнего возраста. Отсутствие системы скрининга, выявления раковых заболеваний на ранних стадиях отражено в высоком уровне смертности от РПЖ. Похожая ситуация наблюдается в Дании, где также отсутствует система регулярного обследования населения [21].

Выводы

1. Проведение комплексных мероприятий, включающих в себя скрининг и раннюю диагностику онкологических заболеаний, интеграция всех медицинских работников в процесс борьбы с раком являются наиболее приоритетными задачами системы здравоохранения.
2. Инвестиции в развитие скрининга и программ раннего выявления онкологических заболеваний особенно важны в условиях мегаполиса Москвы.

Список литературы

1. Руководство по ранней диагностике рака [Guide to cancer early diagnosis]. Женева. Всемирная организация здравоохранения. 2018. С. 37.
2. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., Forman D., Bray F. GLOBOCAN. 2012. V. 1.0. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. №11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25220842.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2018. С. 4.
4. Московский городской канцер-регистр, 2017.
5. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Рекомендации по раку предстательной железы, 2018.
6. Сборник. Основные показатели здоровья населения города Москвы, деятельность медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы. ГБУ «НИИ ОЗММ» ДЗМ, 2018.
7. Пушкарь Д.Ю., Малхасян В.А., Ходырева Л.А. и др. Анализ и оптимизация медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания, поступающим в стационары г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология. 2016. №2. С. 4.
8. Приказ ДЗМ №144 от 22 февраля 2018 г. «Об утверждении Плана мероприятий, направленных на повышение уровня онкологической настороженности у населения и работников государственной системы здравоохранения г. Москвы».
9. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Сидоренков А.В. и др. Ранняя диагностика рака предстательной железы. Методические рекомендации ДЗМ, 2015. С. 40.
10. Папанова Е.К., Тимонин С.А. Демографические показатели в системе медицинской статистики. Московская медицина. 2017. №1 (16). С. 50–58.
11. РосБРиС (2018). Российская база данных по рождаемости и смертности Центра демографических исследований Российской экономической школы. URL: http://www.demogr.nes.ru/index.php/ru/demogr_indicat/data (дата обращения: 05.07.2018).
12. WHO MD (2016). World Health Organization Mortality Database. WHO. URL: http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/ (accessed 10.06.2018).
13. European Health for All database (HFA-DB). WHO Regional Office for Europe (2018). URL: https://gateway.euro.who.int/en/datasets/europeanh... (accessed 15.09.2018).
14. Данилова И.А. Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте. Успехи геронтологии. 2015. Т. 28. №3. С. 409–414.
15. Папанова Е.К., Школьников В.М., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Высокая продолжительность жизни москвичей после 80 лет – реальность или статистический артефакт? Успехи геронтологии. 2017. Т. 30. №6. С. 826–835.
16. McDavid K., Lee J., Fulton J.P., Tonita J., Thompson T.D. Prostate cancer incidence and mortality rates and trends in the United States and Canada. Public Health Rep. 2004. V. 119 (2). P. 174–186. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497609/pdf/15192905.pdf.
17. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Обучение робот-ассистированной хирургии. Методические рекомендации ДЗМ. М.: «АБВ-пресс», 2015. С. 10.
18. Akulapalli Sudhakar History of Cancer, Ancient and Modern Treatment Methods. J Cancer Sci Ther. 2009. V. 1 (2). P. 1–4. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2927383.
19. Eckhousea S., Lewisonb G., Sullivan R. Trends in the global funding and activity of cancer research. Molecular Oncology. 2008. V. 2 (1). P. 20–32.
URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1574789108000409.
20. Lee D.H., Jung H.B., Chung M.S., Lee S.H., Chung B.H. The Change of Prostate Cancer Treatment in Korea: 5 Year Analysis of a Single Institution Yonsei. Med J. 2013. V. 54 (1). P. 87–91. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3521261.
21. Innos K., Lang K., Pärna K., Aareleid T. Age-specific cancer survival in Estonia: recent trends and data quality Clin Epidemiol. 2015. V. 7. P. 355–362.
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4524267/pdf/clep-7-355.pdf.

_____________
П. Сапожников
15
43