Практикум
ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТЬ:

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ

апрель 27, 2019 | 10:34
2
515

Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологии обусловлены устойчивой тенденцией роста заболеваемости во всем мире, которая и в обозримом будущем продолжит нарастать, что объясняется рядом субъективных и объективных причин: постарением населения, экологическими, экономическими и другими факторами. В 2017 г. в России впервые выявлено почти 541 тыс. онкобольных (более 617 тыс. новых опухолей), умерли от злокачественных новообразований 290,7 тыс. больных, что составляет 15,9% в общей структуре смертности (2-я причина после сердечно-сосудистых заболеваний). Около 40% впервые выявленных злокачественных новообразований имеют III – IV стадию заболевания, что обусловливает достаточно высокий показатель одногодичной летальности (22,5%). Для того чтобы исправить ситуацию, ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» ежемесячно проводит школу онкологов для врачей первичного звена. Слово – экспертам по самым распространенным видам рака.

ЛЕГКИЕ

Александр Белоусов, к. м. н, научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы. Необходимо тщательно собирать анамнез пациентови уточнять, на каком производстве, в каких условиях они работали.

Статистика

  • 1-е место в мире по смертности.
  • 1/4 всех онкологических больных.
  • 1/3 всех умерших от рака.

Факторы риска

  • Вдыхание пылевых частиц и повышение их концентрации. Исследования показывают, что у лиц, проживающих в районах с более высокими уровнями загрязнения воздуха, значительно повышен риск развития рака легких. При увеличении концентрации пыли в воздухе на 1% риск развития рака легкого возрастает на 14%.
  • Хронические болезни дыхательной системы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др. – значимые факторы риска.
  • Наследственность. Семейная история рака легкого – существенный фактор риска. Генетические факторы риска: первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли); 3 случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.

Рекомендации

Каждый из этих факторов – повод насторожиться, даже если нет никаких клинических проявлений, и направить пациента на профилактическое рентгенологическое исследование или компьютерную томографию. В группе риска ее проводят 1 раз в год. При отсутствии выраженных факторов риска профилактическое обследование рекомендовано раз в 2 года. Наш потенциальный пациент: мужчина, курящий более 30 лет, в том числе бросивший курить менее 15 лет назад, работающий/работавший с вредными веществами, живущий/работающий в условиях высокой концентрации пыли, радона, имеющий семейный анамнез рака легкого, ХОБЛ 3–4 стадий. Это группа максимального риска. И если на приеме такой пациент, автоматически включается алгоритм, как при подозрении на рак легкого. Если у пациента нет клинических проявлений и он не относится к группе высокого риска, но на снимках обнаружены очаги, дальнейший алгоритм зависит от их размера. Менее 4 мм – наблюдение не требуется. 4-6 мм – контроль через 12 месяцев. 6-8 мм – контрольное исследование через 6 месяцев. Более 8 мм, даже при отсутствии симптомов и высокого риска лучше отправить пациента к фтизиатру или на КТ для уточнения диагноза. Если же пациент относится к группе риска или имеет клинические проявления болезни (симптомы), то при размере очага в легких даже менее 4 мм мы все-таки выполняем контрольное обследование раз в полгода. При размере очага 6 мм необходимо направить пациента либо к фтизиатру, либо на компьютерную томографию, либо к онкологу.

ЖЕЛУДОК

Иван Недолужко,к. м. н, заведующий отделением оперативной эндоскопии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Статистика

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка составляет 6%. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований опухоли желудка составляют 9,8%.

Факторы риска

  • Возраст 50+, как и при всех онкологических заболеваниях.
  • Онкологический семейный анамнез.
  • Helicobacter pylori. Остается открытым вопрос, нуждаются ли пациенты, у кого этот сапрофитный микроорганизм никаким образом себя не проявляет, в санации.
  • Мужской пол.
  • Все виды гастритов. Они указывают, что у данного пациента риск рака желудка выше, чем среднестатистический. Наибольшей онконастороженности требует атрофический гастрит.
  • Кишечная метаплазия и дисплазия слизистой желудка.

Рекомендации

В любом случае начиная с 40 лет надо раз в 5 лет проходить гастроскопию. Ориентироваться лишь на настораживающие симптомы довольно ненадежно, они весьма общие и неяркие: слабость, вялость, дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, рвота – все это время от времени случается с каждым. Поэтому нужна гастроскопия. Кстати, у же нигде в Москве не осталось фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), как нередко все еще называют процедуру, сегодня ее правильно называть эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС). Интересно, что сегодня с помощью эндоскопа фактически можно получить изображения столь же ясные, как у морфолога. При этом, если обнаруженное новообразование ограничено слизистой оболочкой, можно удалить его эндоскопически, и через 2 дня пациент выходит на работу. Поэтому мы должны агитировать людей, чтобы они приходили на гастроскопию, и, конечно, обращать внимание на жалобы. Важная ремарка: гастроскопия не может д литься меньше 10 мину т. Хотя от пациентов порой слышно: «Что вы тут возитесь, мне раньше за полмину ты все делали». Конечно, сунуть и вынуть гастроскоп может любой, а для того чтобы найти ранний рак требуются опыт, внимательность, настороженность.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Заира Абдулатипова, к. м. н, научный сотрудник отделения колопроктологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Статистика

В развитых странах мира продолжается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки. В мире ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев рака толстой кишки. В России ежегодно регистрируется 40 тыс. новых случаев злокачественных заболеваний толстой кишки.

Факторы риска

Существует ряд факторов риска развития колоректального рака, которые могут способствовать возникновению заболевания, быть пусковым механизмом, но точные причины до сих пор остаются неизвестны. При наличии следующих факторов необходимо проведение своевременного скрининга:

  • возраст старше 50 лет;
  • отягощенный семейный анамнез (в данном случае скрининг необходимо начинать на 10 лет раньше, чем была выявлена опухоль у родственника);
  • наличие в кишечнике полипов;
  • воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
  • несбалансированное питание (недостаток фруктов и овощей, избыток красного мяса, сладкого, мучного и т.д.);
  • физическая пассивность;
  • высокий индекс массы тела (избыточный вес и ожирение повышают риск развития колоректального рака);

Рекомендации

Скрининговые мероприятия достаточно эффективны в отношении «профилактики» колоректального рака и позволяют в 80% случаев предупредить его развитие. Это значит, что даже при отсутствии жалоб каждому пациенту при достижении возраста 45–50 лет надо назначать анализ кала на скрытую кровь и колоноскопию. Дальнейшая тактика зависит от результатов исследований: при отсутствии органических патологических изменений при колоноскопии пациенту показано динамическое наблюдение, а именно анализ кала на скрытую кровь 1 раз в год; при отрицательном результате – повторная колоноскопия каждые 5 лет. Если при колоноскопии выявляются 1–2 полипа размером меньше 1 см (аденомы), то повторная колоноскопия – через 3 года, но каждый год – анализ на скрытую кровь. Эти пациенты составляют группу низкого риска. Группа среднего риска: при колоноскопии выявлено 3–10 полипов не более 1 см (при гистологическом исследовании – аденомы), тогда колоноскопия проводится каждые 2 года, а анализ кала на скрытую кровь – каждый год. Пациентам из группы высокого риска (при колоноскопии выявлены множественные либо крупные полипы, при гистологическом исследовании имеющие высокую степень дисплазии) назначается индивидуальная программа обследования. Необходимо также помнить: у пациентов с диагностированным язвенным колитом надо проводить колоноскопию каждые 2 года и обязательно сопровождать ее лестничной биопсией (не менее 30 фрагментов слизистой толстой кишки). Что можно рекомендовать людям для профилактики онкологических заболеваний толстой кишки? Своевременный скрининг (даже при отсутствии каких-либо жалоб), правильное питание (овощи, фрукты, морепродукты, меньше копченостей), умеренную физическую нагрузку, контроль массы тела, а также сезонный прием поливитаминов. Полностью предотвратить развитие онкологического заболевания пока невозможно, но своевременное его выявление позволяет в 98% случаев привести к излечению больных.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Максим Зингеренко, д. м. н, доцент, заведующий отделением урологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Статистика

Прирост забоелваемости раком предстательной железы в мире за 10 лет составил 122%. Впервые установленный диагноз рака предстательной железы при профилактическом осмотре – 15,4%. За 10 лет доля рака предстательной железы в общей заболеваемости и смертности мужчин от онкологических заболеваний возросла вдвое. В России до 40% случаев этого вида рака диагностируется на поздних стадиях, что приводит к выской смертности.

Факторы риска

Хотя это самая распространенная форма рака среди мужчин, каких-то специфических факторов риска на сегодняшний день так и не выявлено.

  • Основной фактор развития заболевания – возраст старше 50 лет. Риск повышается с увеличением возраста мужчины.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Потребление пищи с высоким содержанием жиров, нерациональное питание (недостаточное употреблении свежих овощей и фруктов).
  • Расовая принадлежность: наиболее подвержены раку предстательной железы мужчины африканского происхождения.
Достоверно можно сказать, что фактор риска – возраст, поэтому все мужчины старше 50 лет должны раз в год сдавать анализ на простатический специфический антиген (ПСА). Другие, казалось бы, очевидные факторы, такие как курение и даже заболевания мочеполовой системы, не повышают этого риска. Можно утверждать, что в определенном смысле это возрастные изменения. К 80 годам в структуре онкологических заболеваний рак предстательной железы занимает до 70% от общего количества мужчин, имеющих онкозаболевание. Разумеется, семейная история рака предстательной железы повышает риск его развития. В таком случае необходим скрининг уже с 45 лет.

Рекомендации

Трудность для врача состоит в том, что симптоматики рака предстательной железы как таковой не существует. Чаще всего пациенты жалуются на нарушения мочеиспускания (учащение и затруднение и т.п.). Поэтому особенно важен скрининг заболевания, причем не только анализ крови на ПСА. Скрининг рака предстательной железы – это триада: ПСА, ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), пальцевое ректальное исследование. При этом далеко не всегда высокий уровень ПСА означает наличие рака предстательной железы. ПСА может повышаться при других заболеваниях предстательной железы – при хроническом и остром простатите, аденоме (доброкачественной гиперплазии) простаты. Достаточно распространено заблуждение, что у пожилых мужчин уровень ПСА может (или должен) быть повышен. Но даже если у пациента нет рака предстательной железы, мы должны разобраться в причинах повышения ПСА в каждом конкретном случае. Если нет возможности сделать это в поликлинике, в наш центр можно направлять любого гражданина РФ, даже если он не москвич. Задача врачей первичного звена – вовремя направить. Причем направление может выдать не только уролог, но и терапевт, и хирург. При этом важно, чтобы пациент приходил уже с результатами проведенного ему скрининга. Для профилактики рака предстательной железы пациентам необходимо рекомендовать диету с большим количеством фруктов и овощей (особенно томатов), морепродуктов. Считается, что такая диета и ее состав особенно благотворно влияют на здоровье мужчины. Необходимо также рекомендовать ограничение употребления красного мяса и жирных молочных продуктов. Считается, что чрезмерное употребление этих продуктов повышает риск развития рака предстательной железы. Вести здоровый образ жизни и питаться здоровой пищей нужно начинать со средних лет.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

Юлия Пономарева, д. м. н, зав. Отделением гинекологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Статистика

11 млн новых случаев злокачественных новообразований женских половых органов ежегодно, включая до 550 тыс. случаев рака шейки матки, до 400 тыс. случаев рака яичников.

Факторы риска

  • Наследственность.
  • Инфекции, передающие половым путем.
  • Отсутствие контрацепции.
  • Ранние первые роды.
  • Отсутствие родов и кормления грудью.
  • Нарушения менструального цикла, бесплодие, кисты
  • яичников.
  • Ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь,
  • болезни щитовидной железы.

Рекомендации

Гинекологическое обследование должно проводиться ежегодно. Обследование включает в себя осмотр, взятие соскоба с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование. Исследование мазков может указать на наличие злокачественных изменений эпителия шейки матки и/или цервикального канала. Если возникло подозрение на злокачественное заболевание, следующий этап диагностики – расширенное кольпоскопическое исследование. Оно также проводится амбулаторно и не требует обезболивания: специальным образом проводится окрашивание шейки матки, что позволяет установить наличие измененных ее участков. Если при этом выявлены патологические изменения, то следующий этап уже выполняется под наркозом. Выполняется выскабливание цервикального канала и широкая биопсия шейки матки, что позволяет исследовать полностью ее клеточный состав и наиболее точно поставить диагноз, определить конкретные патологические изменения. В зависимости от результатов пациентка направляется либо под дальнейшее наблюдение, либо на оперативное лечение. Если диагностируется злокачественное поражение шейки матки, то обязательно проводится дополнительное обследование, которое позволяет максимально точно оценить степень распространения опухолевого процесса и определить комплекс наиболее адекватных лечебных мероприятий. Ежегодно необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости. При выявлении при УЗИ изменений в полости матки обязательным является выполнение гистероскопии с выскабливанием полости матки, особенно у женщин пожилого и старческого возраста. Ранняя диагностика опухолей яичника также возможна при проведении УЗИ. В сомнительных случаях возможно выполнение магнитно-резонансной томографии, в идеале – с контрастированием. Все опухоли яичника под лежат оперативному лечению, поскольку определение рака возможно только в удаленной опухоли. В диагностике рака яичника широко используются определяемые в крови онкологические биомаркеры – СА-125, НЕ4, индекс ROMA, РЭА. Однако при определенных вариантах рака они могут быть неизмененными. Помимо обследования органов малого таза, при любых опухолях яичника требуется проведение гастро- и колоноскопии, что необходимо для исключения метастатического поражения яичников из первичной опухоли, локализованной в желудке или толстой кишке. Диагностика любого заболевания должна быть комплексной и включать в себя особенности клинического течения заболевания, результаты лабораторной и инструментальной диагностики. Центры женского здоровья готовы принимать женщин с любыми выявленными патологическими изменениями в половых органах – как по направлениям гинеколога, так и терапевта или как дополнительная консультация квалифицированных специалистов, весьма полезная для постановки точного диагноза и выработки адекватной лечебной тактики.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Адхамжон Абдураимов,д. м. н, профессор, руководитель филиала «Маммологический центр» (Клиника женского здоровья), заместитель директора по образовательной деятельности ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Статистика

За последние годы заболеваемость РМЖ опередила рак желудка и рак шейки матки и заняла 1-ю строку в перечне онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ. По разным данным, риск развития РМЖ составляет 1 к 10. Иначе говоря, в мире РМЖ заболевает каждая 10-я женщина. В то же самое время РМЖ является самым изученным и излечимым злокачественным заболеванием человека.

Факторы риска

  • Пол (на 135 заболевших женщин заболевает 1 мужчина).
  • Возраст (пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 50–65 лет; примерно у 10% женщин заболевание появляется до 30 лет).
  • Менструальный статус. Риск возникновения РМЖ возрастает при раннем наступлении менархе (первая менструация) – до 13 лет, при поздней менопаузе – после 55 лет.
  • Генетический фактор (носительство генов BRCA I и BRCA II).
  • Гинекологические заболевания в анамнезе (миома и полип матки, эндометриоз, кисты яичников, бесплодие и пр.).
  • Отсутствие родов.
  • Первые роды в возрасте старше 30 лет.
  • Ожирение.
  • Гипотиреоз.
  • Курение и злоупотребление алкоголем.

Рекомендации

Недостаточно ранняя диагностика РМЖ обусловлена главным образом запоздалым обращением женщин за медицинской помощью. Это связано с недостаточным знанием женщинами сущности проблемы и признаков заболевания молочной железы. Единственным путем успешного излечения и снижения смертности от РМЖ в настоящее время является улучшение ранней диагностики. Для того чтобы быть осведомленной о состоянии молочных желез, необходимо:

  • знать, как выглядят молочные железы в норме;
  • знать, как выглядят отклонения от нормы и какие ощущения они вызывают;
  • регулярно проводить самообследование;
  • сразу обращаться к врачу в случае выявления изменений;
  • не отказываться от предложения участвовать в массовом профилактическом обследовании молочных желез (скрининге).

Самообследование молочных желез следует проводить на 5–14 день от начала менструального цикла, а женщинам в менопаузе – в любой день месяца. Оно включает в себя

4 простых шага:

  1. Разденьтесь и встаньте перед зеркалом, руки опустите вдоль тела. Осмотрите молочные железы, обращая внимание на любые складки, ямки, изменения размера, формы или симметрии.
  2. Поднимите руки над головой и обратите внимание на те же признаки.
  3. Исследуйте молочные железы и подмышечные впадины на присутствие приплхлостей или утолщения тканей.
  4. Проверьте, имеются ли выделения из сосков. Особое внимание следует обратить на прозрачные, «янтарные» и кровянистые выделения.

Появление любого из описанных изменений требует обязательного обращения к врачу. Современные особенности развития онкологических заболеваний, и в частности РМЖ, диктуют новые требования к диагностике в маммологии. На данном этапе развития лучевой диагностики наиболее эффективным признается так называемый мультимодальный подход. Он заключается в проведении комплексной диагностики РМЖ. Используются все доступные методы лучевой диагностики – ведущего направления в ранней доклинической диагностике РМЖ, направления, сделавшего РМЖ одним из наиболее легко выявляемых, а значит, и излечимых видов злокачественных заболеваний. Первыми используются маммография и УЗИ молочных желез. Эти методы не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга, лишь меняясь местами в разных возрастных группах. Так, у девушек и молодых женщин в возрасте до 35 лет на 1-е место выходит ультразвуковой метод исследования, а в старшем возрасте – маммография. Однако это вовсе не означает, что маммография не проводится молодым женщинам: исследование показано привыявленном во время УЗИ новообразовании в молочной железе. Подобная ситуация имеет место и у женщин в возрасте старше 35 лет, но УЗИ выполняется сразу за маммографией, имеет целью уточнение характера кровотока в новообразовании и дает возможность выполнить целый ряд лечебно-диагностических вмешательств. Может возникнуть вопрос, откуда берется такое соотношение. Ответ на него выходит из особенностей каждого метода: УЗИ позволяет исследовать плотные молочные железы, которые имеются у молодых женщин, и точно визуализировать полостные образования, то есть кисты. Кроме того, УЗИ не имеет лучевой нагрузки, поэтому возможен многократный контроль за состоянием молочной железы и даже исследование молочные железы у беременных женщин. Однако ультразвуковой метод несовершенен ввиду его субъективности и возникновения трудностей при визуализации образований на фоне жировой ткани, которая составляет основу строения молочной железы у женщин зрелого возраста. Тогда на помощь приходит основной метод ранней диагностики РМЖ – маммография. Несмотря на наличие лучевой нагрузки (кстати, весьма незначительной), маммография имеет важнейшее преимущество: метод позволяет диагностировать РМЖ на самой ранней стадии – непальпируемый РМЖ. Этот факт, в свою очередь, позволяет провести максимально раннее, а значит, щадящее и высокоэффективное лечение. Кроме того, маммография высокочувствительна в диагностике так называемого инвазивного РМЖ. С помощью маммографии реализуется наиболее эффективный вид профилактики Здоровый образ жизни: физическая активность, правильное питание, контроль веса и т.д. – все это имеет важное значение и в профилактике РМЖ, и в его раннем выявлении, когда пациентам можно с уверенностью сказать, что все будет хорошо.

Текст подготовила: Алина Дмитриева По материалам «Школы онкологов» ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы».

_____________
П. Сапожников
15
43