Мнение специалиста
ОЛЬГА ТИГАНОВА:

«НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ НЕ ВЫЯВЛЕНЫ МАРКЕРЫ, КОТОРЫЕ ПОМОГЛИ БЫ ПРЕДСКАЗАТЬ РАЗВИТИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ»

апрель 29, 2019 | 06:30
2
515
Фото: Екатерина Козлова

О детской онкологической помощи в Москве, сложностях диагностики и онконастороженности в педиатрии рассказывает главный внештатный детский специалист онколог Департамента здравоохранения города Москвы, врач-гематолог-онколог ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», доцент кафедры госпитальной педиатрии №2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, к. м. н. Ольга Тиганова.


— Первый традиционный вопрос — статистика. Какова ситуация в Москве с онкологическими заболеваниями у детей?

– В середине 2014 года ведение детского канцер-реестра было передано в Морозовскую больницу. Мы продолжили сбор информации о детях со впервые выявленными злокачественными заболеваниями. С 2015 года нами была создана популяционная база данных с учетом первичных пациентов, исходных клинико-лабораторных данных, программ лечения и катамнезов пациентов прошлых лет. Анализ ежегодной заболеваемости показал, что в 2015 году было выявлено значительное повышение исследуемого показателя по сравнению с 2014 г. Однако последующие годы (2015–2017) продемонстрировали стабильные показатели заболеваемости с незначительной разницей. Очевидно, что пик связан с активной работой по сбору информации об онкобольных детях в Москве, часть которых проходит лечение в отделениях нашей клиники, часть – в клинике Национального научно-практического центра здоровья детей, часть – в федеральных учреждениях (Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, НИИ детской онкологии и гематологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина, Российской детской клинической больнице). Есть также дети, которых родители увозят лечиться за рубеж, и мы о них узнаем совершенно случайно. Пусть это единичные пациенты, но это статистика. В любом случае в целом заболеваемость достаточно высокая, верхняя граница нормы по европейским и американским стандартам – примерно 19,6 на 100 тысяч детского населения в год. И если в 90-е в наше отделение поступало до 40 первичных пациентов с лейкозами в год, то в 2018 году их было уже 173. Такое же число первично выявленных пациентов с солидными опухолями поступило в отделение онкологии. При этом не надо забывать: Москва – большой Вавилон, все устремляются сюда. И наибольший объем онкологической детской помощи оказывается именно в нашем городе, эти больные находятся на лечении в том числе и в нашей клинике.

— Высокая заболеваемость – это, с одной стороны, хорошая выявляемость, но с другой – возможно, свидетельствует о крайне неблагоприятных условиях? Каких?

– Злокачественные заболевания – полиэтиологическая группа. Никто из наших детей не обнимал стержень ядерного реактора, не принимал внутрь бензолы, фенолы. Вирусы? Мы все живем и встречаем большое количество всевозможных вирусов, ретровирусов. В развитии лимфомы Ходжкина значительную роль играет вирус Эпштейна–Барр. Если обследовать пожилых людей нашейпланеты, у большинства будут определяться лабораторные признаки встречи с этим вирусом. А сколько из них заболело? Сегодня мы не можем предсказать развитие злокачественной опухоли у детей, кроме пациентов с наследственными заболеваниями, которые ранее установлены клиническими и генетическими исследованиями.
В отличие от взрослой онкологии у нас нет заранее известных диагностических, генетических, биохимических маркеров, которые позволили бы сказать: этот ребенок с высокой долей вероятности заболеет тем-то. Но у детей существуют некие диспансерные группы. То есть для
ребенка с некоторыми аномалиями развития, например удвоенной почкой, в любом случае есть угроза развития инфекционных заболеваний (пиелонефриты и т.д.), и он должен диспансерно наблюдаться у педиатра или нефролога. Если при такой ситуации вдруг развивается злокачественная опухоль, мы обнаруживаем ее очень быстро. Если же изначально все хорошо, то предсказать заболевание невозможно.

— На какие симптомы педиатру надо обращать особое внимание?

– Очень часто у наших детей нет специфических симптомов – выявляется только злокачественное образование, нередко уже огромное. Лейкозы, основная группа онкологических заболеваний у детей, вообще никак специфически не проявляются: слабость, симптомы интоксикации, часто болеет, боли различной локализации – ничего такого, чтобы сразу подумать о развитии злокачественного новообразования.

— Что в таком случае означает для педиатра онконастороженность?

– Во-первых, у врача должна быть очень четкая клиническая картина: составляя эпикриз, мы всегда складываем пазл в 3D. Если одна фигура никак не вставляется, значит, врач думает не о том. Если передо мной больной с респираторной инфекцией, но есть какие-то симптомы, которые не должны сопровождать это состояние, например избыточный болевой симптом без формирования морфологического субстрата (к примеру, сустав не увеличен, артрита нет, но очень сильно болит), это должно насторожить. Да, болевой симптом часто сопровождает грипп, но будут другие ощущения. Во-вторых, педиатр должен сам очень внимательно осмотреть ребенка. У нас, к сожалению, привычка осматривать пациента от макушки до пят в амбулаторном звене куда-то уходит. С чем бы ни пришел ребенок, врач должен осмотреть его полностью. Болит живот – врач должен послушать, кашляет – это не значит, что не надо пальпировать живот, потому что, если ребенок кашляет, у него катаральные симптомы, но пальпируются увеличенная печень и увеличенная селезенка, у доктора клиническая мысль должна изменить условное направление. Педиатр должен уметь переключаться с зацикленности на обычной клинической ситуации, даже если она составляет 90% приема. По детской онконастороженности у нас есть прекрасные методические рекомендации, очень ясные и структурированные, составленные кафедрой детской онкологии РМАПО. Монография была составлена таким образом, чтобы врач-педиатр обратил внимание на основные симптомы и задумался. Например, какой путь часто проходит пациент с опухолью ЦНС: педиатр направляет к гастроэнтерологу, потому что у ребенка утренняя тошнота и рвота, не обратив внимания, что есть другие неврологические симптомы.

— Какие моменты в анамнезе должны насторожить?

– У наших детей две истории. Либо они никогда не болели ничем, либо все время болеют. В идеале педиатр хорошо знает детей на своем участке: он видел первый раз ребенка после родильного дома, он его ведет, тот на глазах растет и развивается. Но в наши дни очень большая миграция семей как в пределах города, так и из-за его пределов, что затрудняет непрерывное наблюдение. В этой связи особенно важен весь комплекс, которому обучаются все педиатры.

— К каким жалобам самих пациентов надо особенно прислушаться, может быть, задавать уточняющие вопросы?

– Без исключения ко всем. Сейчас очень странное время, когда жалобы детей, особенно подростков, списываются на аггравацию или симуляцию. Не хочет ходить в школу, плохие отношения в классе, эмоционально лабильный, очень ленивый, то «надо полежать», то «все болит» – абсолютно все списывается на психосоматику.
И, к сожалению, мы потом видим очень тяжелых наших больных, которые полгода ходят с диагнозом вегето-со-судистая дистония (ВСД)… Поэтому у педиатра три столпа: полный анамнез, полноценный осмотр и реакция на все жалобы ребенка и его родителей. Ребенок просто так
жаловаться не будет. И если врач скептически к этому относится, он должен полностью отдавать себе отчет в
том, что ничего не пропускает и это действительно какая-то эмоциональная или психосоматическая реакция. У нас есть достаточно простые и информативные инструменты:
клинический анализ крови и другие лабораторные исследования. Если тянется рука поставить диагноз ВСД, подумайте еще раз, направьте ребенка на анализ крови.

— На какие показатели необходимо обращать особое внимание в анализе крови?

– Все показатели должны быть в пределах нормы. И на любое, даже минимальное, отклонение доктор должен реагировать. Но анализы не должны рассматриваться отдельно от ребенка. Впечатления от осмотра, анамнез и клинический анализ крови как раз и должны сложиться в тот самый пазл. Если врач считает, что изменения в анализе несколько более экстремальны, чем он ожидал при такой клинической картине, стоит повторить анализ, повторить осмотр, и если он видит то же самое, то очевидно, что развивается патологический процесс. Значит, ребенка надо направить к специалисту, который поможет разобраться. Вышел приказ №483 от 16 июля 2018 года «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи детскому населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», где для педиатров очень четко расписана маршрутизация пациентов с подозрением на онкологическое заболевание. У нас есть детские онкологи во всех округах. Пока сохраняются сложности с Новой Москвой, людям приходится ездить в город, но мы работаем над решением этого вопроса. Направить как в стационар, так и к окружному специалисту может любой врач: педиатр, дерматолог, нефролог, травматолог, хирург. Лучше мы не подтвердим диагноз, чем что-то пропустим. Никаких санкций к врачу за неподтвержденный диагноз не применяется. Классическая история: инфекционный мононуклеоз, интерпретированный в поликлинике как лейкоз под вопросом. Но ведь это же счастье в нашем случае – сказать: «У вас мононуклеоз».

— Какие вы могли бы выделить возрастные пики заболеваемости?

– Опухоли костей, например, чаще случаются в пре-пубертатном-пубертатном возрасте. Лейкозы – от 3 до 10 лет. Опухоль почки – у маленьких детей, в основном до 5 лет. Нейробластомы – тоже в основном в младшем детском возрасте. Опухоли ЦНС – их большое количество, они все разные и охватывают практически все возрастные группы. Лимфомы в целом характерны для детей всех возрастных групп. Загадочное заболевание — лимфома Ходжкина: в основном ею заболевают подростки и взрослые около 30 и 50 лет. В других возрастах тоже болеют, но четко выделяются эти возрастные пики. Объяснения пока нет…

— Можно ли говорить о семейной предрасположенности к детским онкологическим заболеваниям?

– Всегда считалось, что в одну воронку дважды снаряд не падает. Это оказалось, к сожалению, ошибкой. У нас, например, есть прецедент, когда в семье двое детей и оба больны: лимфома и лейкоз. Разные заболевания, по клеточному составу совершенно разные опухоли. Генетики лаборатории Центра Дмитрия Рогачева сейчас работают над структурой генотипа этой семьи. Мы столкнулись также с ситуацией, когда сын нашей бывшей пациентки, пролечившейся в 13 лет, перенес абсолютно идентичное заболевание в этом же возрасте. Во всем мире детские онкологические пациенты стали действительно излечиваться около 30 лет назад. Поэтому опыт, связанный с наследственностью, только накапливается. В прошлом году была защита кандидатской диссертации в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии имени Н.Н. Блохина, посвященной отдаленным последствиям перенесенных детских онкологических заболеваний и их комплексной терапии, в том числе развитию вторичных опухолей.

— Каков уровень выживаемости у детей с онкологическими заболеваниями?

– По каждому заболеванию свои данные. В этом году, пользуясь возможностью городского канцер-реестра, мы вычислили общий результат лечения детей, страдающих злокачественными заболеваниями. В нашей клинике он составил 84%. Эта цифра сопоставима с результатами наших западных коллег. Все хотят слышать: 100%. Но это, к сожалению, сегодня невозможно ни в одной стране мира. Однако злокачественное заболевание у ребенка – уже не приговор. Мы сегодня в определенном смысле заложники большой фундаментальной науки, молекулярной генетики. Как только будет найден ответ на вопрос, как, от какого импульса развивается злокачественное заболевание, мы сможем найти решение. Механизмы, теория онкогенеза – все это есть. Но только когда будет найдена исходная точка, с которой все начинается, будет понятно, что делать, чтобы вылечить всех. Сейчас бурно развивается таргетная терапия, но пока ни один из этих препаратов не решил проблему на 100%. Да, мы вылечили, но навсегда ли?

— Почему сегодня говорят отдельно об онкологиических заболеваниях у подростков?

– В какой-то момент стало очевидным, что у подростков, детей препубертатного и пубертатного возраста, результаты лечения несколько хуже, чем у детей более младшего возраста. Почему? Чем мы старше, тем больше преморбидный фон: физиологические отклонения, сопутствующие заболевания. У подростка они уже есть и не всегда позволяют лечить 15–16-летнего так же интенсивно и «агрессивно», как 5-летнего. Задача любого вида лечения, в том числе химиотерапии, – сохранить не только жизнь, но и ее качество. Подростки реагируют на интенсивную терапию гораздо тяжелее, чем дети более раннего возраста: больше рецидивов и осложнений.
В российском мультицентровом исследовании терапии острого лимфобластного лейкоза, которое координирует НМИЦ ДГОИ имени Д. Рогачева, предложена специальная ветвь терапии для этой группы пациентов. Пока собираются данные со всей Российской Федерации, каждый год протокольная группа оценивает кривые, осложнения, но пока рано говорить, как в конце концов будет выстроена онкологическая служба у подростков. Есть еще более тяжелая с этой точки зрения группа – молодые взрослые, которым 18–21 год.

— Расскажите, пожалуйста, о применяемых в московских клиниках методах терапии. Какие ведутся новые разработки?

– Наши основные методы лечения – химиотерапия, оперативные пособия и трансплантация костного мозга. Все новые лекарственные препараты, доступные и зарегистрированные в стране и в мире, у нас есть, на бесплатной основе. Для детей, жителей Москвы, доступны препараты офф-лейбл по решению врачебной комиссии. Это касается таргетной терапии, когда препарат влияет на определенную точечную мутацию в опухолевой клетке. Сегодня у нас нет детей, которые нуждаются в таргетной терапии и не получают ее. Даже если цена месячного курса – 600 тысяч рублей. Даже офф-лейбл. Новая перспективная методика – иммунотерапия методом CAR-T-терапии. Это распознавание активными лимфоцитами опухолевых клеток и их уничтожение.
В Морозовской больнице она пока недоступна, но мы переводим пациентов, которым это могло бы помочь, например, в НМИЦ ДГОИ имени Димы Рогачева, где есть возможности проведения этой терапии. Особо хочу сказать о дженериках. В пациентском сообществе гигантская кампания против них, совершенно необоснованный негативный настрой. Объясняйте пациентам: ВОЗ предложила дженерики не просто так и не только нам. Любой оригинальный таргетный препарат – это годы исследований, безумные финансовые вложения и на выходе очень высокая цена от производителя. Например, у нас есть таргетный препарат против хронического миелолейкоза – ингибиторы тирозинкиназы. Месячный курс стоил около 100 тысяч рублей. Сейчас появились дженерики стоимостью 10 тысяч. Таким образом, вместо одного пациента мы можем вылечить 10. Поднялась волна: они неэффективны. Но эффективность в данном случае – исчезновение патологической мутации. И она исчезает, выравнивается клиническая картина. Второй вопрос – переносимость. Это очень индивидуально. Есть пациенты, которые не переносят оригинальные препараты и прекрасно лечатся дженериками, и наоборот. Поэтому говорить, что все дженерики плохие, неправильно.
Если у нас вдруг возникают сомнения по тому или иному препарату, мы имеем право проверить его в лабораториях Роспотребнадзора, и этим правом мы пользуемся.

— Процесс трансплантации костного мозга претерпел какие-то изменения в последние годы?

– Да. Появилась гаплоидентичная трансплантация – от не полностью совместимого родственного донора, которым может быть мама или папа. Этот вид трансплантации позволил существенно увеличить шансы пациента. Если родственного полностью совместимого донора нет, то неродственного донора есть риск не найти никогда. Возможность проведения гаплоидентичной трансплантации очень существенно повлияла на выживаемость наших пациентов.

— Как быстро сегодня ставится онкологический диагноз?

– Если дебют злокачественного заболевания протекает типично, как в учебнике, врачу повезло – все ясно, диагноз уточняется в кратчайшие сроки, и сразу можно лечить. Но все больше и больше детей заболевают странно, с нетипичным началом. И об этом все чаще говорят в медицинских кругах. Бывают ситуации, редкие, когда поступает ребенок с лейкозом, а у него абсолютно нормальный анализ крови. Принимая во внимание особенности клинической картины, мы назначаем пункцию – в костном мозге тотальная инфильтрация опухолевыми клетками.
В отделение оториноларингологии приходит пациент необычную аденотомию, в результате обследования у ребенка диагностируется IV стадия лимфомы Беркитта. У нас сть пациент, которому 10 месяцев мы не могли поставить диагноз «лимфопролиферативное заболевание» – 3 ведущие клиники не могли разобраться! Так что диагностика злокачественного заболевания – это квест, который надо пройти грамотно и желательно быстро.

Текст подготовила: Алина Дмитриева

Фото: Екатерина Козлова
_____________
П. Сапожников
15
43