Мнение специалиста
ИГОРЬ ХАТЬКОВ:

«ПРОРЫВЫ В ОНКОЛОГИИ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ БУДУТ СВЯЗАНЫ С НЕХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ»

апрель 27, 2019 | 10:23
2
515
Фото: Игорь Чунусов

О сегодняшнем состоянии онкологической помощи в Москве и перспективах ее развития рассказывает главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения города Москвы, член-корреспондент РАН, директор ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ», профессор Игорь Хатьков.

— Игорь Евгеньевич, какова сегодня практика лечения онкологических заболеваний в Москве? Насколько соответствует она мировой?

— Мы развиваем все те направления, по которым онкология в принципе сегодня развивается в мире: хирургическое лечение, лекарственная терапия, лучевая терапия. Я считаю, что в части хирургической помощи в Москве сейчас используются все наиболее передовые подходы. В результате модернизации, которая прошла еще в начале 2010-х годов, стационары очень хорошо оснащены хирургическим оборудованием. У наших специалистов была возможность стажироваться за рубежом, к нам приезжали иностранные коллеги для обучения. На сегодняшний день наш центр и некоторые другие клиники в Москве ничем не отличаются от мировых высококлассных клиник ни по объему хирургических вмешательств, ни по радикализму. А по каким-то аспектам – в частности, по малоинвазивным операциям в онкологии – могу точно сказать, что наш центр, например, и превосходит: у нас до 70% онкологических операций выполняются лапароскопическим доступом. Это среднее значение.
Если говорить об онкологических операциях на желудке, поджелудочной железе, их доля составляет 90% и выше. Количество операций при колоректальном раке приближается к этой цифре. Практически 100% операций таким образом выполняется на мочевыводящих путях, предстательной железе. Мы имеем достаточно большой опыт выполнения малоинвазивных операций на печени, в том числе роботических. Например, опыт по ыполнению роботических операций при опухоли Клацкина у нас – один из самых больших в мире. Так что уже и наши сотрудники проводят мастер-классы в Европе, Азии, к нам приезжают учиться специалисты из этих стран.
И все это, включая операции, выполняемые с помощью робота «Да Винчи», доступно москвичам в рамках государственных гарантий.

— Как изменилась хирургия за последние годы?

— Вся хирургия идет в сторону малоинвазивности. И мы максимально этим пользуемся и развиваем.
В хирургии у нас есть отделение интервенционной радиологии, где под контролем ультразвука, рентгена, при необходимости вместе с эндоскопистами есть возможность малоинвазивно, пункционно лечить огромное количество больных, которых еще недавно мы оперировали не только лапароскопически, но даже чаще открытым способом.

— Роботическая хирургия – существенный шаг вперед?

— Для пациента принципиальной разницы между лапароскопией и робот-ассистированной операцией нет. Однако «Да Винчи» позволяет сократить кривую обучения для хирурга и более точно выполнять какие-то манипуляции. На сегодняшний день максимальное и полностью оправданное применение робота – операции на предстательной железе, потому что таз – это узкий конус, стакан, где лапароскопическими инструментами трудно работать, а с помощью робота удобнее. У нас накапливается опыт лечения с помощью «Да Винчи» опухолей прямой кишки. Какое-то количество операций делаем на печени, начали выполнять подкожные мастэктомии. Несколько операций выполнили на шее, в полости рта – на корне языка, чтобы уйти от огромных разрезов с резекцией челюсти. С помощью робота такая операция производится просто через рот.

— Каким будет следующий этап после робота?

— Следующий шаг даже не представляю. Сейчас совершенствуются системы визуализации, когда хирург видит не обычный экран, а надевает легкие очки и получает трехмерное изображение.
Инструмент становятся тоньше, мы говорим о мини-лапароскопии, какие-то операции можно выполнять пункционно. Минимизировать, мне кажется, больше некуда. Возможно, прорывы связаны будут с лекарственным лечением. Все больше нозологий, по которым показания к хирургическим операциям снижаются, увеличиваются показания к лекарственной терапии. Когда я оканчивал институт, лимфому желудка оперировали. Сейчас это однозначно лекарственное лечение, а операции выполняют лишь в случае каких-либо осложнений.
Или не так давно у нас была публикация касательно лапароскопической резекции магистральных сосудов при врастающей в них опухоли, мы оказались вторыми по числу подобных операций в мире. Но на сегодняшний день их количество не сильно растет: наши пациенты идут на лекарственное лечение, и такие расширенные операции требуются реже. Наверное, новый виток больше будет связан с нехирургическими методами лечения. Такую тенденцию мы постоянно наблюдаем.

— Лекарственная терапия онкологических заболеваний сегодня в мире переживает настоящий бум. Что происходит у нас?

— Действительно, постоянно появляются новые группы препаратов, новые показания к применению этих новых препаратов. Бурно развивается таргетная терапия, а последние несколько лет – иммунотерапия. У нас эти препараты регистрируются к применению, в целом наравне с другими странами. Финансирование этого очень затратного вида терапии за время моей работы на позиции главного внештатного специалиста-онколога увеличилось более чем в 3 раза. К слову, в США в условиях страховой медицины химиотерапия приводит к банкротству
примерно трети онкологических пациентов. Во многих странах применяют системы софинансирования для обеспечения пациентов современным лекарственным лечением. В Москве в настоящее время
— Что в Москве с третьим направлением лучевой терапией?
— Тут еще предстоит многое сделать. Сложно менять эту сферу быстро, потому что она требует использования дорогого, сложного оборудования, обучения персонала. Но на сегодняшний день приняты организационные решения, которые позволили задействовать все аппараты для лучевой терапии, функционирующие в Москве и в городских, и в федеральных, и в частных учреждениях. Это уже сейчас заметно изменило ситуацию. В городе создан единый кол-центр, который распределяет пациентов после назначения лучевой терапии в различные учреждения Москвы. Таким образом, и загрузка аппаратов увеличилась, и для пациентов это лечение стало еще более доступным. Мы переходим на финансирование лекарственного лечения онкологических пациентов на основе федеральных клинических рекомендаций в привязке к конкретным самым современным онкологическим препаратам. Первым этапом такое финансирование в ближайшее время будет применено к 6 нозологиям, имеющим наибольшее значение в структуре онкологической заболеваемости. Это открывает доступ москвичам к самым современным видам лекарственного лечения.

— Позволит ли совершенствование способов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями решать проблему снижения смертности от онкозаболеваний, ведь они выходят на первое место среди причин смерти во многих развитых странах?

— Это процесс в значительной степени закономерный (выход онкологических заболеваний на первое место среди причин смерти в развитых странах), он связан со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением продолжительности жизни. Но у же сегодня даже при запущенных формах рака при некоторых локализациях медиана выживаемости (средней продолжительности жизни) в Москве увеличилась с 3–5 месяцев до 2 лет и более. При некоторых локализациях (определенные виды рака легкого, меланома) иммунотерапия позволяет в части случаев остановить развитие заболевания, вызвать его регресс, так что в какой-то момент пациент даже сможет прекратить эту терапию и жить, практически считаясь излеченным. При этом, несмотря на значимые успехи, решение задачи снижения смертности от онкологических заболеваний лежит в первую очередь в плоскости ранней диагностики. В последние 4 года мы отдельно учитываем больных именно с I стадией, поскольку во многих случаях у же II стадия по прогнозам и по затратам на лечение может существенно отличаться.
На самом деле, диагностика онкозаболеваний в I-II стадиях в Москве превышает 50%. И целевые показатели Минздрава в Москве уже достигнуты. В I стадии диагностика составляет пока чуть выше 30%, и ее долю нужно увеличивать. Хотелось бы отметить, что в 2018 году темпы роста выявления 1 стадии онкозаболеваний выше, чем в предыдущие годы.

— Вопросы ранней диагностики во многом зависят от работы первичного, амбулаторного звена. Какие изменения там произошли, что планируется еще сделать?

— Мы много работаем с врачами амбулаторного звена, проводим образовательные курсы по онконастороженности. Ведем мониторинг деятельности амбулаторного звена в части работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и с онкологическими пациентами. Правительство Москвы выплачивает гранты поликлиникам и конкретным врачам за такую работу. Мы ввели позиции администраторов, ответственных за онкологические направления в поликлиниках. На сегодняшний день их работа еще недостаточно эффективна и требует совершенствования. Такой администратор – желательно, но не обязательно онколог. Главная его задача – курировать работ у врачей амбулаторного звена с онкологическими больными во всех аспектах. Заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Елена Михайловна Богородская теперь курирует работу по диспансеризации, проведению скринингов, анкетированию в поликлиниках на предмет первичной онконастороженности. Эти анкеты мы сейчас как раз разрабатываем.
Я считаю, что очень важную положительную роль сыграет информатизация всей системы онкологической помощи. Тогда пациент с момента подозрения на онкологическое заболевание, возникшее у врача в поликлинике, будет виден в системе в соответствующем реестре. А с момента установки диагноза, для чего в подавляющем большинстве случаев требуется морфологическое подтверждение, он автоматически будет попадать в канце-регистр. Таким образом, мы видим весь маршрут каждого пациента.

— А каким должен быть этот маршрут?

— Прямым и коротким. Допустим, человек пришел к врачу с больным горлом. Если это мужчина 50 лет и выше, ему надо назначить анализ на ПСА, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопию. Если это женщина старше 39 лет, ее надо направить на маммографию, а так же к гинекологу – проверить, нет ли каких-либо изменений в шейке матки. Последнее необходимо выполнять начиная с 21 года. Наша задача – сделать так, чтобы участковый врач, к которому пациент пришел даже с больным горлом, успевал задать 3–5 вопросов, касающихся онконастороженности. Если вдруг в результате этой настороженности и обследований что-то обнаруживается или «больное горло» вдруг оказывается чем-то другим, то пациент у необходимо быстро пройти уточняющую диагностику. При этом максимальный объем обследований нужно сделать в поликлинике, там сосредоточены в основном необходимые для этого ресурсы. А затем с результатами обследований так же максимально быстро человек должен быть направлен в специализированное клиническое учреждение для оказания необходимой помощи.

Работа стационаров в этой связи как-то меняется?

— Мы стараемся сконцентрировать онкологических пациентов в небольшом количестве больниц. Есть понятие высокопотоковой клиники (high volume hospital) и научно обоснованные целесообразные объемы оказания медицинской помощи. Исследования показывают, что успех операции зависит в том числе и от количества выполняемых бригадой врачей или отдельным врачом вмешательств. Этот наработанный объем подтверждает квалификацию команды, которая справляется с задачей наилучшим образом, поскольку имеет достаточный опыт, умеет быстро распознавать и корректировать осложнения, которые в принципе неизбежны при любом виде лечения. Даже летальность в клиниках с большим объемом вмешательств ниже, не говоря уже об осложнениях. Во всем мире больницы закрываются или теряют возможность оказания тех или иных видов специализированной помощи онкологическим больным, если не соответствуют определенным требованиям, включая определенные объемы оказания специализированной помощи. Мы в Москве делаем то же самое. У нас есть клиники, специализирующиеся именно на оказании онкологической помощи – 62-я больница, 1-й онкодиспансер, а также несколько многопрофильных: наш клинический научный центр, 57-я больница, Боткинская, 24-я, 5-я, 40-я. Надо сказать, что многопрофильные клиники имеют свои преимущества: например, в Москве сегодня больше 40% онкологических больных старше 70 лет, и, работая в многопрофильном центре, мы можем очень быстро оценить такого пациента и до лечения, и после, если вдруг возникают какие-то проблемы со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем или органов. Но в Москве есть и скоропомощные клиники, которые оказывают какие-то виды онкологической помощи. Вот их долю мы и стараемся уменьшить д ля достижения лучших результатов.

— Ваш центр – научно-клинический. Какая научная работа в нем идет?

— У нас очень много интересного. Когда наш центр только был организован на базе Центрального научно -исследовательского института гастроэнтерологии, мы, как новое учреждение, имели возможность брать на работу ведущих специалистов из ведущих учреждений страны. У нас много профессионалов, известных не только в России, но и зарубежом, из федеральных институтов, с ведущих университетских кафедр. Подавляющее большинство отделений возглавляют профессора, которые уже имеют серьезный задел в науке, не только в практике. Такое соединение специалистов и большие потоки пациентов, которые через нас проходят, дают возможность обобщать, анализировать и публиковать интересные результаты. Как следствие, наш индекс Хирша – один из самых высоких в Москве. Например, у нас есть 4 публикации в Annals of Surgery – это журнал №1 в хирургии по мировому рейтингу. Есть публикации и в других ведущих мировых и российских медицинских журналах. Мы ежегодно проводим обсуждение результатов научной работы с коллегами – врачами, клиницистами, учеными со всей страны. Это происходит на научной сессии института, которая в этом году посвящена онкологии в гастроэнтерологии и будет 45 -й по счету, она состоится 28 февраля – 1 марта. Проведение таких сессий было инициировано еще основателем.
Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии – академиком В.Х. Василенко. Ждем много специалистов со всей страны – обычно приезжают около 1500 участников.

— Можете рассказать о каких-то конкретных исследованиях?

— Недавно состоялись публикации по лапароскопическим онкологическим операциям на поджелудочной железе. На сегодняшний день подготовлено к публикации исследование по лапароскопической хирургии рака желудка. Набирается материал по лапароскопической хирургии хронического панкреатита. Очень много работ на стыке медицинских специальностей: гастроэнтерологии, онкологии, ревматологии, пульмонологии, неврологии и т.д.
Например, в хирургии у нас сейчас идет работа по интраоперационнному картированию лимфатических узлов, для того чтобы во время операции выбрать правильный объем лимфодиссекции и лимфаденэктомии или в каких-то случаях, может быть, ее не выполнять. Такое же определение сторожевого узла мы используем при радикальных операциях на молочной железе и др.
Серьезные работы идут по изучению микробиоты и ее участии в патогенезе различных заболеваний, в том числе онкологических. Активно работает наша генетическая лаборатория.
Например, в Москве прошло достаточно массовое генетическое исследование по поводу рака молочной железы и яичников. Определенное сочетание мутаций в гене BRCA1/2 показывает вероятность рака молочной железы выше 90%, рака яичников – выше 70%. Те, у кого такие выявили мутации, взяты под особый контроль.
Так что набираются очень интересные массивы данных.
Мы создали лабораторию фундаментальной медицины, которую возглавляет молодой человек, защитивший диссертацию в университете в США. Мы сейчас оснащаем ее оборудованием для проведения фундаментальных исследований. В разработке совместный проект с институтом эпидемиологии, касающийся изучения геномов.

— Как-то транслируете ваш опыт коллегам?

— Мы давно уже развиваем собственный обучающий ресурс лапароскопия.рф, где можно увидеть в прямом эфире проводимые нами операции. Делаем анонс события, и врачи могу т зайти из любой точки мира и в прямом контакте смотреть, задавать вопросы непосредственно во время операции. У нас 12 новых современных операционных, включая 2 интегрированные ОR1. Помимо очень удобных, полезных, эффективных, повышающих безопасность хирургического лечения внутренних устройств, там есть еще возможность простым нажатием кнопки хирургу из стерильной зоны включиться в интернет и в прямом эфире комментировать свои действия и отвечать на вопросы. В течение года мы проводим много обучающих монотематических конференций по разным направлениям. Ведем после дипломное образование – наша лицензия абсолютно соответствует университетской, поэтому у нас много ординаторов, аспирантов по всем направлениям, по которым мы работаем. Приезжают для обучения иностранные студенты и врачи.

— На что вы обратили бы внимание врачей амбулаторного звена в первую очередь?

— Одна из ваших задач – просвещать людей, объяснять на понятном им языке, что надо проходить диспансерные обследования даже без каких-либо жалоб, заботиться о себе. Участковые врачи – это базовые проводники медицинских знаний. А основной фактор, который влияет на снижение смертности от онкологических заболеваний, – ранняя диагностика. И в этом плане мы очень надеемся на сотрудничество.
И еще очень важно не забывать, что медицина – это интересно. Если этот интерес есть, то работать легче.

Текст подготовила: Алина Дмитриева

Фото: Игорь Чунусов
_____________
П. Сапожников
15
43