Мнение специалиста
АНДРЕЙ КАПРИН:

«НА ФОНЕ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ УДАЕТСЯ ДОСТИЧЬ СНИЖЕНИЯ ПРИРОСТА СМЕРТНОСТИ»

апрель 29, 2019 | 06:35
2
515
Фото: редоставлено пресс-службой «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Мировая статистика показывает: заболеваемость раком не снижается. Однако не это должно нас пугать.

Почему – рассуждает главный внештатный специалист онколог Минздрава России, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор, академик РАН Андрей Каприн.

Демографический фактор

Население планеты стареет, вероятность дожить до своего онкологического заболевания у человека растет вместе с продолжительностью жизни. Это демографический фактор. Но существенный вклад вносят и другие значимые причины: общее ухудшение экологии, вредные привычки и недостаточность ранней диагностики. Фактически, чтобы снизить смертность в нашей стране, придется сначала «повысить» заболеваемость, а точнее – выявляемость онкологических заболеваний. И если статистически мы представляем, что на 100 тыс. населения должно быть определенное число заболевших (в некоторых странах, где четко отлажен контроль, этот показатель доходит до 400 и даже 500 человек на 100 тыс.), то нам надо их действительно выявить, причем вовремя, на начальных стадиях, – за счет этого и будет снижаться смертность.
С 2006 г. показатель смертности уже снизился на 29,3%, притом что количество выявленных больных за это же время возросло на 40%. Сейчас в России на онкологическом учете состоят 3 млн 630 тыс. человек. В 2017 г. мы выявили 617 тыс. злокачественных заболеваний, в 2016 г. – 599 тыс. Таким образом, на фоне роста заболеваемости (выявляемости) удается достичь снижения прироста смертности. При этом, как ни парадоксально, с ростом выявляемости мы не ждем существенного роста затрат в среднем на пациента. Чем больше мы выявляем злокачественных новообразований (ЗНО) на I и II стадиях, тем меньше потребность в дорогостоящих химиотерапевтических комплексах,ведь на начальных стадиях зачастую речь идет об одно кратном оперативном или радиологическом лечении, в результате которого наступает длительная ремиссия, требуются контроль и наблюдение, но не лечение. Снижение смертности – не единственная задача онкологии. На мой взгляд, самое важное – уменьшение числа инвалидов. Человека, конечно, можно вылечить, жить-то он будет, но захочет ли… Нам, онкологам, надо лечить не только так, чтобы он жил, но и так, чтобы он хотел жить. Уже сейчас многие пациенты после адекватного лечения с реконструкцией органов, разработанного в том числе и специалистами нашего центра, возвращаются в строй, работают, создают семью и полностью социально адаптируются.

Значимый аудит

Фактически раз в 2 недели в течение последнего года министр здравоохранения Вероника Скворцова проводит селекторное совещание с участием регионов, на котором идет отчет по основным причинам смертности – сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Важно, что это не формальные отчеты: главные специалисты комментируют данные, дают практические рекомендации, а если мы видим необходимость, то в регионы направляются группы экспертов из профильных центров для прояснения ситуации, обучения и т.п. В итоге происходит очень интересный и значимый с научной и статистической точек зрения своеобразный аудит территорий, который необходим не для того, чтобы наказать, а для того, чтобы показать возможные пути решения проблем. Таким образом, мы постоянно оцениваем и анализируем реальную ситуацию в онкологической службе страны (охват онкопомощью территории, долю выявления заболеваний, кадровый состав, техническое и лекарственное обеспечение онокодиспансеров), находим наиболее проблемные регионы, разбираемся в причинах этих проблем, постепенно их исправляем. Дополнительные стимулы и идеи для развития онкослужбы задает новая практика взаимодействия с институ тами прогнозирования РАН. Очень много полезных и интересных предложений поступает по результатам математического анализа и моделирования. Мы теперь считаем кумулятивные риски по злокачественным образованиям, прирост, динамику риска заболеть/умереть

Рак – плохо, онкология – хорошо

Одна из главнейших, если не самая главная, проблем в нашей онкологии – слишком много поздних выявлений злокачественных опухолей. Традиционно вину списывают на врачей первичного звена, но это не совсем справедливо: зачастую люди сами не считают нужным проверяться. Отчасти потому, что не доверяют первичному звену, но в основном потому, что недооценивают важность таких проверок, диспансеризаций, скринингов. В этой связи очень важно формировать позитивное отношение к онкологической службе: рак – это плохо, а онкология как наука – это хорошо. Мы видим, что после каждой программы, каждой новости в СМИ, нацеленной на позитивное, здравое отношение к онкологии, на сайте главного онколога glavonco.ru растет количество в том или ином отдельно взятом регионе. Это представляет особый интерес, поскольку регионы у нас большие, как некоторые страны в Европе, и в них может ощутимо различаться обстановка, в том числе популяционная. В Министерстве здравоохранения России сейчас дорабатываются паспорта регионов, которые стану т основой региональных программ по борьбе с онкозаболеваниями. Они позволяют видеть, где в том или ином регионе слабина. Причем в процессе работы над паспортами всякий раз выявляется новый параметр, который мы раньше, быть может, и не учитывали. В целом я считаю, что сейчас идет ренессанс онкологической службы. обращений – до 1500–2000 в день. Это значит, что будет и больше ранних выявлений. На сайте установлено дежурство, и мы стараемся в течение 2–3 дней отвечать на наиболее актуальные и срочные вопросы. Пренебрежительное отношение к собственному здоровью принято считать нашей национальной чертой, но это проблема не только российского менталитета. Коллеги из США уверяют, что и у них в некоторых штатах (Техас, Аляска) такие же проблемы. Менталитет населения можно и нужно воспитать – активной пропагандой с помощью СМИ, взаимодействием органов власти с работодателями, обучением навыков онконастороженности у врачей первичного звена: участковых, ЛОР-врачей, урологов, гинекологов и т.д. – всех, кто работает в поликлинических отделениях. Благодаря диспансеризации в 2017 г. (итоги 2018 г. мы подведем ближе к апрелю) выявлено 29 289 случаев злокачественных новообразований. И хотя кому-то покажется, что это не так много, важно, что диспансеризация выявляет, как правило, именно начальные стадии процесса, когда возможны эффективное лечение и длительная последующая ремиссия.
В этой связи очень чувствительная для нас проблема – онконастороженность неонкологических врачей. Мы чувствуем и свою вину: вероятно, мало работаем с первичным звеном и «смежниками». Для работы в этом направлении уместны все способы коммуникации, вплоть до телемостов и вебинаров, когда мы сможем просто начитывать лекции по онконастороженности. В лучшем варианте – специальная компьютерная программа, которая напоминает врачам на приёме осматривать кожные покровы, отправлять на специфические исследования пациента при достижении определенного возраста, при работе с опасными веществами и т.д. В противном случае возникает недопустимая ситуация – высокая доля в некоторых регионах запущенных злокачественных новообразований видимой локализации (полость рта, кожа). То же самое с урологическими ибгинекологическими онкозаболеваниями. В регионах, где анализ на ПСА вписан в обязательный регламент, мы видим повышение заболеваемости раком предстательной железы, а точнее – большее его выявление и, следовательно, лечение. Но иллюзий нет: мы еще не дошли до стратегической точки, когда заболеваемость и смертность должны показать большой разрыв.

Системный мониторинг

У нас 93 онкодиспансера в России и 3 онкологические больницы. Но не хватает первичных онкологических кабинетов и довольно высока доля врачей-совместителей. Первичное звено пока слабое, оно укомплектовано на 43,3% по сравнению с 90% укомплектованности в онкологических диспансерах субъектов федерации и с 97% – в федеральных научно-исследовательских центрах.
При этом понятно, что подготовить столько онкологов и других специалистов для решения проблем ЗНО, сколько нам нужно, за короткий срок просто нереально. И на помощь в этой сфере приходит цифровизация. Идет активная разработка регламентов, которые позволят решить проблему с дефицитом первичных онкологических кабинетов с помощью телемостов, телеконференций, телеконсультаций непосредственно на местах, когда, например, терапевт может проконсультироваться онлайн с региональным онкологом. Такой сетью нам предстоит пронизать насквозь всю страну. Кроме того, цифровизация дает возможность системного мониторинга – моментального анализа обоснованности назначений, электронного ведения протоколов. Сегодня Министерство здравоохранения требует, чтобы региональные протоколы соответствовали протоколам международных и национальных центров. И если мы в электронном режиме будем видеть, что где-то протокол не выполняется, то можно быстро реагировать, исправлять ошибки и разбираться, в чем дело. Если мы видим, что столько-то было протоколов, в соответствии с которыми должно быть предписано столько-то и таких-то препаратов, а их использовано меньше, мы получаем возможность скорректировать назначение и отслеживать реальное положение дел. Программы, протоколы буду т обновляться, как они обновляются в мире. Наши институты работают над едиными протоколами по всем, даже редким, заболеваниям. В этой связи нельзя не отметить, что в 2019 г. беспрецедентно большие деньги у нас в стране направляются, например, на химиотерапию, потому что если в стране (и мире) одинаковые протоколы, то их и обеспечивать надо одинаково.

Ждем отечественную технику

По государственной программе «Онкология» в целом по стране сформировалась неплохая оснащенность необходимым для онкологических больных оборудованием.
В регионах появилось достаточно много современных линейных ускорителей. Но тут же возникла другая проблема: у нас нет производителей техники, которую мы бы хотели видеть в работе. Это вопрос не только финансовый, но и технический. Например, годовое техническое обслуживание киберножа в нашем институте (МНИОИ им. Герцена) стоит 30 млн руб. И по самым разным формальным причинам он по 3 недели стоит в ожидании специалистов из США, которые могут провести это техобслуживание. Мы очень ждем отечественную технику. Радует, что уже активно идут разработки в области протонной терапии. И если по каким-то позициям в технологиях речь может идти лишь об импортозамещении, то по некоторым направлениям мы действительно «на переднем крае» – например, брахитерапия, «человек на чипе», терапия радионуклидами и другие актуальные направления.
У нас и в регионах есть очень хорошо оборудованные и укомплектованные высокопрофессиональным персоналом диспансеры, которые уже сродни научно-исследовательским онкологическим учреждениям. Поэтому у меня нет сомнений: сегодня у нас есть возможности для достижения поставленных целей.

Текст подготовила: Алина Дмитриева

Фото: предоставлено пресс-службой «НМИЦ радиологии» Минздрава России
_____________
П. Сапожников
15
43